Måned: desember 2017

Pasienter som er under ECMO-behandling er kritisk avhengig av at ECMO-kretsen fungerer slik den skal. Selv stans på få minutter kan være fatalt. ECMO-kretsen kan stanse på grunn av teknisk feil i konsollen, lekkasjer på slanger eller kanyler, blodpropper i kretsen eller luftbobler i kretsen. For å unngå alvorlige konsekvenser av slike stanser har vi alltid en reserve-ECMO stående like ved pasienten. Denne ECMOen er ferdig fyllt opp ved væske og er klar til å kobles til pasienten på et øyeblikks varsel.

Lege som er kompetent til å utføre prosedyrene er aldri mer en noen få sekunder unna pasientsengen, og vi trener på disse prosedyrene regelmessig sammen med sykepleiere og perfusjonister.

Her er prosedyren vår for akutt kretsbytte. Målet er å gjennomføre bytte på under 30 sekunder fra den gamle ECMO-kretsen er stengt av til den nye ECMO-kretsen går. Kretsbytte gjøres i beste fall planlagt fordi det er identifisert et problem med den gamle kretsen, men kan også måtte utføres akutt dersom noe uforutsett oppstår. Kretsbytte kan foretas der pasienten er, enten det er på operasjonsstue, intensiv eller under transport.

For traumepasienter gjelder det samme som for øvrige pasienter: Hvis det er en kritisk svikt i lunge- eller hjertefunksjon kan ECMO være en måte  å reversere kritisk oksygenerings- og sirkulasjonssvikt. På denne måten får man tid til å takle de øvrige utfordringene etter traumet.

Ved hodeskader er det spesielt kritisk å ha ha normocapni og unngå hypoksi. Aggresiv respiratorbehandling høye luftveistrykk vil også kunne bidra til redusert intracerebral perfusjon, og kan i tillegg forværre lungeskaden.

Kretsen er ende-til-ende-heparinisert, og vi trenger ikke gi ekstra heparin til pasienten under starten på ECMO-kjøringen. På den måten øker ikke ECMO blødningsrisikoen ved traumer, og kan til og med redusere den ved å normalisere pasientens fysiologi med hensyn på syre/base, temperatur og perfusjon. Utbredte frakturer og kjente blødningskilder er således ikke til hinder for å bruke ECMO. Den øvrige traumehåndteringen fortsetter uavhengig av ECMO-teamets innsats.

Det er viktig å fange opp trendene i hjerte- og lungefunskjon. Tilstanden kan forværre eller forbedre seg etter den initielle statusen avhengig av mekanismen for svikten. Ta gjerne kontakt før situasjonen er kritisk.

Noen ganger kan en pasientet med hodeskade være så alvorlig  skadet at sirkulasjonen til hjernen opphører til tross for ECMO-støtte. Dersom denne situasjonen oppstår er ECMO ikke til hinder for at det kan gjennomføres organdonasjon.

Dersom du har en traumepasient som har oksygeneringssvikt, ventilasjonsvikt eller cardiogen sirkulasjonssvikt rapporteres dette til Traumeleder UNN-Tromsø, som i sin tur tar kontakt med ECMO-teamet for å diskutere strategi.

Det foreligger ingen RCT som kan støtte beslutningen om ECMO-støtte i disse pasientene. I mangel av RCTer må vi støtte oss på case-serier og historiske kontroller.

Arlt et al har presentert en serie med 7 VV-ECMO-pasienter på grunn av lungesvikt etter traume og 3 pasienter med VA-ECMO på grunn av hjerte/lungesvikt etter traume. De oppnådde fysoiologisk stabilisering i løpet av to timer og en overlevelse på 60% blant disse sterkt skadde og ustabile pasientene (1). De presenterer ingen kontroller

Borsange et al presenterte en case-serie i Journal of Trauma i 2016 der 15 pasienter med ECMO på grunn ARDS etter traume ble sammenlignet med 14 historiske kontroller som fikk konvensjonell behandling for samme tilstand. I denne studien var mortaliteten 13% i ECMO-gruppen og 64% i den konvensjonelle gruppen (2). Studiedesignen er følsom for seleksjonsbias.

Robba et al har i samme tidsskrift i 2017 presentert sin case-serie på fire post-traume ARDS pasienter som ble lagt på ECMO og en litteraturoversikt over lignende pasienter. De beskriver 31 pasienter med og uten heparinbehandling. Blant disse 31 pasientene døde 4, og ingen av ECMO-relaterte komplikasjoner (3). Studien er følsom for seleksjonsbias.

(1) 1. Arlt M, Philipp A, Voelkel S, Rupprecht L, Mueller T, Hilker M, et al. Extracorporeal membrane oxygenation in severe trauma patients with bleeding shock. Resuscitation [Internet]. Elsevier BV; 2010 Jul;81(7):804–9. http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2010.02.020

(2) Bosarge, P. L., Raff, L. A., McGwin, G., Carroll, S. L., Bellot, S. C., Diaz-Guzman, E., & Kerby, J. D. (2016). Early initiation of extracorporeal membrane oxygenation improves survival in adult trauma patients with severe adult respiratory distress syndrome. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 81(2), 236–243. http://doi:10.1097/ta.0000000000001068

(3) Robba C, Ortu A, Bilotta F, Lombardo A, Sekhon MS, Gallo F, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for adult respiratory distress syndrome in trauma patients. Journal of Trauma and Acute Care Surgery [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2017 Jan;82(1):165–73. http://dx.doi.org/10.1097/TA.0000000000001276

Dersom pasienten har en tilstand der man er redd for å miste kontroll over luftvei, ventilasjon eller sirkulasjon under en spesiell prosedyre kan ECMO være en bro for å komme seg gjennom prosedyren. Dette kan dreie seg om både elektive og akutte prosedyrer. Pasienten trenger ikke å hepariniseres i forbindelse med prosedyren. Man kan organisere seg slik at ECMO er i bedredskap dersom risikoen for komplikasjoner er lav, eller man kan legge pasienten på ECMO før prosedyren dersom risikoen er høy.

Eksempler på slike tilstander er:

• Høyrisiko PCI-prosedyrer der man er bekymret for at pasienten får hjertestans eller cardiogent sjokk under prosedyren.
• TAVI-prosedyrer der pasienten får ny aortaklaff gjennom lyskearterien eller hjertespissen. Ved denne prosedyren har vi alltid ECMO i bereskap og i noen tilfeller legger vi pasienten på i forkant.
• Tumores som ligger i luftveien eller presser på luftveien slik som luftveiskreft eller struma
• Bronkopleural fistel der overtrykksventilasjon gjør tilstanden værre.
• Pasienter med kritisk lunge- eller hjertesvikt som skal gjennom en prosedyre der organfunksjonen er for lav til å tåle inngrepet

Dersom du har pasienter som kommer innenfor disse kategoriene henvender du deg på vanlig måte til aktuell organspesialist, så vi denne ta kontakt med ECMO-teamet og legge en plan for pasienten