Måned: november 2017

En fersk metaanalyse publisert i Resuscitation i oktober 2017 prøver å besvare dette spørsmålet. De gikk igjennom 11 studier med totalt 856 pasienter som fikk hjertestans på sykehus. 38% overlevde til sykehusutskrivelse med godt nevrologisk resultat i 84% av overleverene. Evidenskvaliteten er som forventet lav.

Faktorer som slo positivt ut på overlevelse var

• Sjokkbar første rytme under resusvitering
• Kortere tid med HLR før ECMO
• Lavere laktat før ECMO
• Lavere kreatinin og multiorgansvikt-score etter ett døgn på intensiven

Faktorer som ikke påvirket overlevelsen var

• Alder
• Kjønn
• Om stansen skyldtes hjertesykdom eller annen sykdom

Disse funnene støtter vår strategi med å jobbe med å få ned alt som gir tidstap fra hjertestans til ECMO-etablering. Det støtter også en aggressiv strategi med bruk av ECMO som en bro til diagnostikk og prognose. I vår protokoll har vi ikke med alder som et eksklusjonskriterium – vi gjør en individuell vurdering av alle pasienters mulighet for reahbilitering uansett alder.

Alle disse tre maskinene brukes ved sirkulasjonssvikt, men de har ulik kapsitet, og har sin rolle ved forskjellige typer og grader av svikt.

IABP kan snu et mildt cardiogent sjokk med systolisk venstreventrikkelsvikt, men er utilstrekkelig ved mer uttalt eller kompleks svikt. ECMO er den mest potente og allsidige av de akutte perkutane metodene, og Impella ligger et sted midt på treet. I den akutte situasjonen er de nøyaktige sviktmekanismene ofte ikke helt klarlagt, og da er det en trøst at ECMO vil gi god oksygenleveranse uavhengig om det er en høyre-, venstre-, diastolisk eller annen type hjertesvikt eller hvis lungesvikt er en del av problemet.

Vi kombinerer ofte ECMO og IABP. I disse situasjonene bruker vi IABP for å avlaste venstre ventrikkel slik at venstre ventrikkel jobber på lavere hjertevolum og lavere metabolisme (1). Dette sikrer at vi ikke havner i en situasjon der hjertet er vedvarende ischemisk til tross for at pasienten er på ECMO. Impella kan brukes på samme måte (2). I tillegg kan Impella og IABP lette avgangen fra ECMO. I motsatt ende av pasientforløpet begge apparatene kan være en måte å kjøpe tid på til vi rekker å legge pasienten på ECMO.

I motsetning til det mange tror er sepsis ikke en kontraindikasjon mot ECMO-behandling

Når vi legger en pasient på ECMO oppstår det en inflammatorisk reaksjon i møtet mellom pasientens blod og ECMO-kretsen. Denne reaksjonen er i alminnelighet beskjeden og forbigående. Ved sepsis går kroppen gjennom en enorm inflammatorisk reaksjon, og tidligere trodde man at summen av disse to reaksjonene ville bli for kraftig til at pasienten kunne overleve. Nå vet vi at det det inflammatoriske påslaget av ECMOen i denne situasjonen er neglisjerbar, og vi er ikke lenger bekymret for å legge sepsispasienter på ECMO.

Imidlertid modifiserer ikke ECMO sepsisforløpet per se. Det er fremdeles fjerning av inflammatorisk fokus og antimikrobiell behandling som skal til for å gjøre pasienten frisk. Det ECMO kan bidra med er å løfte pasienten gjennom en fase med livstruende hjerte- og eller lungesvikt som kan være en del av sepsis-forløpet. Dersom pasienten utvikler disse tilstandene kan ECMO være det som skal til for at pasienten skal ha mulighet for å overleve. Vi ser også ofte at det å reversere oksygenleveranseproblemene til pasienten reduserer den totale inflammasjonen.

Hvis det ikke foreligger hjerte- eller lungesvikt forandrer ikke ECMO-behandling forløpet av sepsistilstanden, og i slike tilfeller vil vi ikke starte ECMO-behandling.

50% av pasienter med septisk sjokk har septisk cardiomyopati (hjertesvikt) (Parker, 1984, Viellard-Baron 2008, Pulido 2012)

I en studie fra paris der pasienter med sepsisindusert hjertesvikt (EF 16%, CI 1,3, laktat 9, SVRI 3000) ble lagt på VA-ECMO overlevde 70% av pasientene mer enn ett år (1)

Til sammenligning er det gjort en japansk studie av refraktært septisk sjokk der en lav andel av sepsispasientene hadde hjertesvikt (20% hadde EF < 50%) eller lungesvikt. 40% av pasientene gjennomgikk ECMO-HLR. I denne studien var overlevelsen bare 15% (2)

Disse to studiene illustrerer at ECMO hjelper mot hjerte- eller lungesvikt, ikke mot de underliggende sepsismekanismene.

1. Bréchot, C.-E. Luyt, M. Schmidt, P. Leprince, J.-L. Trouillet, P. Léger, A. Pavie, J. Chastre, and A. Combes, “Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation support for refractory cardiovascular dysfunction during severe bacterial septic shock. Crit. Care Med., vol. 41, no. 7, pp. 1616–26, Jul. 2013.
2. C.-T. Huang, Y.-J. Tsai, P.-R. Tsai, and W.-J. Ko, “Extracorporeal membrane oxygenation resuscitation in adult patients with refractory septic shock,” J. Thorac. Cardiovasc. Surg., vol. 146, no. 4, pp. 1041–1046, 2012.

I takt med at ECMO-kretser og ECMO-konsoller har blitt bedre har også kunnskapen om hvordan vi skal bruke ECMO riktig økt. Det vi alltid er redd for for disse kritisk syke pasientene er å gjøre «to little, to late». Feil timing av ECMO-behandling forringer sjansenen til overlevelse. Tradisjonen hos oss er å iverksette ECMO «i siste liten», når vi er helt overbevist om at pasienten kommer til å dø uten ECMO. Det er ikke gitt at dette er riktig strategi.

Svineinfluensa-epidemiene, der unge mennesker utviklet livstruende respirasjonssvikt, innebar en sterk økning i ECMO-tallene.

I en amerikansk studie økte Antall ECMO-behandlinger med 433% fra 2000 til 2011 uten at mortaliteten endret seg 1). Dette betyr at ECMO-programmet i USA produserte har produsert høyere antall overlevere etterhvert som programmet har utviklet seg

1. Sauer et al, ASAIO Journal 2015; 61:31–36.

Kanylering er prosessen der vi legger inn relativt store kanyler i et par av pasientens blodårer.

Den blå kanylen ligger alltid i vena cava. Lange (55 cm), blå kanyler brukes dersom vi når vena cava fra v. femoralis. Kortere (38 cm) brukes dersom vi når vena cava fra v. jugularis interna på høyre side.

Den røde kanylen ligger enten i en stor arterie eller stor vene, avhengig om vi kjører ECMO veno-arterielt som hjerte/lungeavlastning, eller veno-venøst som ren lungeavlastning.

ECMO-kanylene er tynner i veggen enn hjertelungemaskinkanyler, og vi kan derfor gå ned i ytterdiameter på kanylene. Kanylediameyter velges ut fra pasientens størrelse og hvilken blodstrøm vi ønsker å oppnå.

På pasienter med bevart sirkulasjon bruker vi perkutan teknikk der vi stikker med nål, eventuelt med ultralydveiledning, i de karene vi trenger tilgang på. Deretter legger vi inn en lang wire. Vi begynner alltid med en myk wire som vi senere bytter til en stiv wire som er tryggere å jobbe over med store kanyler. Posisjonen på wiren bekreftes med gjennomlysning og/eller ultralyd. Deretter bruker vi gradvis større dilatatorer til hullet i huden og blodkaret er stort nok til av vi kan få inn kanylen.

På pasienter som er i hjertestans, eller pasienter med vanskelig anatomi gjør kirurgen et lite kirurgisk inngrep i lysken slik at vi kan se blodkarene der. Deretter stikkes det med nål, legges i wire og prosedyren fullføres som beskrevet over.

Vi bruker Cardiohelp fra Maquet som vår ECMO-konsoll. ECMO-konsollen er den komponenten som fester til sentrifugalpumpen med magneter og driver denne rundt. I tillegg inneholder konsollen tilkobling for sensorer som måler trykk på ulike plasser i pasientkretsen, temperatur, Hb, oksygenmetning og blodgjennomstrømning.

På forsiden av konsollen er det knapper, touchscreen og innstillingshjul. Med disse kontrollene kan vi stille inn Cardiohelpen til å fungere som ønsket. Alle måleverdier og alarmer vises i displayet.

På baksiden av Cardiohelpen kobler vi til sentrifugalpumpen som er festet direkte til oksygenatoren. Den blå tilkoblingen er til slangen og kanylen som henter blod fra psienten, den røde tilkoblingen er til slangen og kanylen som fører blod tilbake igjen til pasienten.

Cardiohelpen veier bare 10 kg, har batteridrift for flere timer og er godkjent for bruk under transport i bil og flere typer luftfartøy.

Oksygenatoren er den delen i ECMO-kretsen der gassvekslingen foregår. Oksygenatoren gjør det lunge vanligvis gjør: Den overfører oksygen til blodet og CO2 fra blodet. Dette skjer ved at blod sirkulerer på den ene siden av en spesiell membran og en blanding av medisinsk luft og oksygen sirkulerer på den andre siden av membranen. Membranen er sånn konstruert at den slipper igjennom gasser, men ikke væske.

Mengden oksygen som overføres til blodet avgjøres av oksygenkonstrasjonen i gassfasen, FiO2, mens mengden CO2 som elimineres avgjøres av luftgjennomstrømningshastigheten i oksygenatoren: Jo mer luft vi sirkulerer gjennom oksygenatoren, jo mer CO2 fjerner vi fra blodet.

Det er i materialutviklingen av oksygenatormembraner det store fremskrittet i ECMO-teknologi har foregått. Membranen i våre oksygenatorer er lavet av svært småporet (0,05 um) polymetylpenten og har en biokompatibel overflatedekking som gir mindre aktivering av pasientens koagulasjons- og inflamasjonssystem. Til tross for dette ønsker vi alltid å antikoagulere pasientene våre så lenge vi er på ECMO, men i situasjoner med pågående blødning er det mulig å kjøre ECMO-kretsen i flere døgn uten antikoagulasjon.

I tillegg til fibrene som fører luft er det bygget inn i våre oksygenatorer egne, impermbeable fibre som fører varmt eller kaldt vann avhengig om vi vil varme eller kjøle pasienten.

Her er en animasjon av hva som skjer inne i oxygenatoren (første 3,5 minutter)

Det høres kanskje rart ut, men ECMO-teamet er veldig opptatt av skap og bagger.

Perfusjonist-Thomas er systematikeren blant oss og har gjort en kjempeinnsats for å innrede ECMO-skapene og -baggene.

Vi har to like ECMO-skap som inneholder absolutt alt som skal til for å etablere og vedlikeholde ECMO-behandling. Målet er at vi aldri skal trenge å lete noe annet sted for å finne alle komponentene vi trenger når det haster. Ett skap står i tilknytning ved hjerteoperasjonsstuene eller i umiddelbar nærhet til pasienten når vi har pågående ECMO-behandling. Det andre skapet står på cardlab der vi tar imot de fleste ECMO-HLR-pasientene våre

Når ECMO-utryknings-teamet er på tur har vi alt utstyret vårt i tre bagger, èn på 150 liter og to på 100 liter. Totalvekten er 70 kg. De rommer primet ECMO krets montert i ECMO-konsollen, ekstra ECMO-krets samt alle wirer, introducere, kanyler og engangsutstyr vi har bruk for. Baggene er alltid ferdigpakket med unntak av kanyler og primet krets som er det eneste vi trenger å pakke hver gang. Det at utstyret er ferdigpakket og sjekket gjør det mulig for oss å presse responstiden ned. Lageret for ECMO-utstyr er tilfeldigvis bare 50 meter unna helikopterbasen på UNN-Tromsø.

Baggene er fra 5.11 Tactical

ECMO-teamet har regelmessig prosedyretrening for å kunne løse akutte, tidskritiske problemer. Her er et bilde fra scenarietrening ombord i helikoptertype AW139. Vi simulerte at vi fikk problemer med ECMO-kretsen slik at vi ikke kunne opprettholde tilfredstillende blodstrøm. Som en del av utstyrte vårt har vi alltid med en ekstra krets i kabinen, men denne trenger å klargjøres av perfusjonisten. Fra vi oppdaget problemet og måtte redusere blostrømmen på ECMO-kretsen til vi hadde etablert ny ECMO-krets med full blodstrøm brukte vi fem og et halvt minutt. Helikopterlegens rolle var å styre respirator, medisiner og eventuelt LUCAS. ECMO-teamet utførte de øvrige oppgavene. I dette oppsettet gjør alle ombord de samme oppgavene de ville gjort om pasienten var på intensivavdelingen på sykehuset istedenfor i helikopteret.

ECMO-utrykningsteamet består av thoraxanestesilege som jobber med ECMO til daglig, hjerte-kar-kirurg og perfusjonist. Vi har ferdigpakket mesteparten av utstyret vi skal ha med oss i 3 store bagger. ECMO-utrykningsteamet mobiliserer på under èn time og ofte går det enda kortere tid fra vi får alarm til vi kan være i luften.

Vi foretrekker å fly helikopter som kan ta oss fra dør til dør mellom UNN-Tromsø og det syekhuset vi skal møte pasienten på, men ambulansefly er også en mulighet.

Prosedyren for forberedelse for mottak av ECMO-team har vist seg å være veldig nyttig, og alle sykehus vi har vært på har gjordt en kjempejobb for å tilrettelegge for god og trygg pasientbehandling.