Blog

Kanylering er prosessen der vi legger inn relativt store kanyler i et par av pasientens blodårer.

Den blå kanylen ligger alltid i vena cava. Lange (55 cm), blå kanyler brukes dersom vi når vena cava fra v. femoralis. Kortere (38 cm) brukes dersom vi når vena cava fra v. jugularis interna på høyre side.

Den røde kanylen ligger enten i en stor arterie eller stor vene, avhengig om vi kjører ECMO veno-arterielt som hjerte/lungeavlastning, eller veno-venøst som ren lungeavlastning.

ECMO-kanylene er tynner i veggen enn hjertelungemaskinkanyler, og vi kan derfor gå ned i ytterdiameter på kanylene. Kanylediameyter velges ut fra pasientens størrelse og hvilken blodstrøm vi ønsker å oppnå.

På pasienter med bevart sirkulasjon bruker vi perkutan teknikk der vi stikker med nål, eventuelt med ultralydveiledning, i de karene vi trenger tilgang på. Deretter legger vi inn en lang wire. Vi begynner alltid med en myk wire som vi senere bytter til en stiv wire som er tryggere å jobbe over med store kanyler. Posisjonen på wiren bekreftes med gjennomlysning og/eller ultralyd. Deretter bruker vi gradvis større dilatatorer til hullet i huden og blodkaret er stort nok til av vi kan få inn kanylen.

På pasienter som er i hjertestans, eller pasienter med vanskelig anatomi gjør kirurgen et lite kirurgisk inngrep i lysken slik at vi kan se blodkarene der. Deretter stikkes det med nål, legges i wire og prosedyren fullføres som beskrevet over.

Vi bruker Cardiohelp fra Maquet som vår ECMO-konsoll. ECMO-konsollen er den komponenten som fester til sentrifugalpumpen med magneter og driver denne rundt. I tillegg inneholder konsollen tilkobling for sensorer som måler trykk på ulike plasser i pasientkretsen, temperatur, Hb, oksygenmetning og blodgjennomstrømning.

På forsiden av konsollen er det knapper, touchscreen og innstillingshjul. Med disse kontrollene kan vi stille inn Cardiohelpen til å fungere som ønsket. Alle måleverdier og alarmer vises i displayet.

På baksiden av Cardiohelpen kobler vi til sentrifugalpumpen som er festet direkte til oksygenatoren. Den blå tilkoblingen er til slangen og kanylen som henter blod fra psienten, den røde tilkoblingen er til slangen og kanylen som fører blod tilbake igjen til pasienten.

Cardiohelpen veier bare 10 kg, har batteridrift for flere timer og er godkjent for bruk under transport i bil og flere typer luftfartøy.

Oksygenatoren er den delen i ECMO-kretsen der gassvekslingen foregår. Oksygenatoren gjør det lunge vanligvis gjør: Den overfører oksygen til blodet og CO2 fra blodet. Dette skjer ved at blod sirkulerer på den ene siden av en spesiell membran og en blanding av medisinsk luft og oksygen sirkulerer på den andre siden av membranen. Membranen er sånn konstruert at den slipper igjennom gasser, men ikke væske.

Mengden oksygen som overføres til blodet avgjøres av oksygenkonstrasjonen i gassfasen, FiO2, mens mengden CO2 som elimineres avgjøres av luftgjennomstrømningshastigheten i oksygenatoren: Jo mer luft vi sirkulerer gjennom oksygenatoren, jo mer CO2 fjerner vi fra blodet.

Det er i materialutviklingen av oksygenatormembraner det store fremskrittet i ECMO-teknologi har foregått. Membranen i våre oksygenatorer er lavet av svært småporet (0,05 um) polymetylpenten og har en biokompatibel overflatedekking som gir mindre aktivering av pasientens koagulasjons- og inflamasjonssystem. Til tross for dette ønsker vi alltid å antikoagulere pasientene våre så lenge vi er på ECMO, men i situasjoner med pågående blødning er det mulig å kjøre ECMO-kretsen i flere døgn uten antikoagulasjon.

I tillegg til fibrene som fører luft er det bygget inn i våre oksygenatorer egne, impermbeable fibre som fører varmt eller kaldt vann avhengig om vi vil varme eller kjøle pasienten.

Her er en animasjon av hva som skjer inne i oxygenatoren (første 3,5 minutter)

Det høres kanskje rart ut, men ECMO-teamet er veldig opptatt av skap og bagger.

Perfusjonist-Thomas er systematikeren blant oss og har gjort en kjempeinnsats for å innrede ECMO-skapene og -baggene.

Vi har to like ECMO-skap som inneholder absolutt alt som skal til for å etablere og vedlikeholde ECMO-behandling. Målet er at vi aldri skal trenge å lete noe annet sted for å finne alle komponentene vi trenger når det haster. Ett skap står i tilknytning ved hjerteoperasjonsstuene eller i umiddelbar nærhet til pasienten når vi har pågående ECMO-behandling. Det andre skapet står på cardlab der vi tar imot de fleste ECMO-HLR-pasientene våre

Når ECMO-utryknings-teamet er på tur har vi alt utstyret vårt i tre bagger, èn på 150 liter og to på 100 liter. Totalvekten er 70 kg. De rommer primet ECMO krets montert i ECMO-konsollen, ekstra ECMO-krets samt alle wirer, introducere, kanyler og engangsutstyr vi har bruk for. Baggene er alltid ferdigpakket med unntak av kanyler og primet krets som er det eneste vi trenger å pakke hver gang. Det at utstyret er ferdigpakket og sjekket gjør det mulig for oss å presse responstiden ned. Lageret for ECMO-utstyr er tilfeldigvis bare 50 meter unna helikopterbasen på UNN-Tromsø.

Baggene er fra 5.11 Tactical

ECMO-teamet har regelmessig prosedyretrening for å kunne løse akutte, tidskritiske problemer. Her er et bilde fra scenarietrening ombord i helikoptertype AW139. Vi simulerte at vi fikk problemer med ECMO-kretsen slik at vi ikke kunne opprettholde tilfredstillende blodstrøm. Som en del av utstyrte vårt har vi alltid med en ekstra krets i kabinen, men denne trenger å klargjøres av perfusjonisten. Fra vi oppdaget problemet og måtte redusere blostrømmen på ECMO-kretsen til vi hadde etablert ny ECMO-krets med full blodstrøm brukte vi fem og et halvt minutt. Helikopterlegens rolle var å styre respirator, medisiner og eventuelt LUCAS. ECMO-teamet utførte de øvrige oppgavene. I dette oppsettet gjør alle ombord de samme oppgavene de ville gjort om pasienten var på intensivavdelingen på sykehuset istedenfor i helikopteret.

ECMO-utrykningsteamet består av thoraxanestesilege som jobber med ECMO til daglig, hjerte-kar-kirurg og perfusjonist. Vi har ferdigpakket mesteparten av utstyret vi skal ha med oss i 3 store bagger. ECMO-utrykningsteamet mobiliserer på under èn time og ofte går det enda kortere tid fra vi får alarm til vi kan være i luften.

Vi foretrekker å fly helikopter som kan ta oss fra dør til dør mellom UNN-Tromsø og det syekhuset vi skal møte pasienten på, men ambulansefly er også en mulighet.

Prosedyren for forberedelse for mottak av ECMO-team har vist seg å være veldig nyttig, og alle sykehus vi har vært på har gjordt en kjempejobb for å tilrettelegge for god og trygg pasientbehandling.